Miopatía nemalínica tratada con L-tirosina para aliviar los síntomas en un recién nacido / Nemaline rod myopathy treated with L-tyrosine to relieve symptoms in a neonate

La miopatía nemalínica es un trastorno heterogéneo definido por la presencia de estructuras con forma de bastones, conocidas como cuerpos nemalínicos (o bastones de nemalina). El diagnóstico se funda en la debilidad muscular, además de la visualización de cuerpos nemalínicos en la biopsia muscular. La miopatía nemalínica no tiene cura. Las estrategias terapéuticas para este trastorno son sintomáticas y empíricas. En este artículo, presentamos el caso de una recién nacida con insuficiencia respiratoria grave y debilidad muscular generalizada, a la que se le diagnosticó miopatía nemalínica a través de la biopsia muscular. La paciente tuvo una notable disminución de la sialorrea y una mejora de los movimientos espontáneos después del tratamiento con L-tirosina. Este caso se presenta para destacar la importancia de la biopsia muscular en el diagnóstico diferencial de la hipotonía grave durante el período neonatal y el posible beneficio del aporte suplementario de L-tirosina para disminuir la sialorrea y restaurar la fuerza muscular.

Nemaline myopathy (NM) is a heterogeneous disorder defined by the presence of rod-shaped structures known as nemaline bodies or rods. The diagnosis is based on muscle weakness, combined with visualization of nemaline bodies on muscle biopsy. There is no curative treatment for nemaline myopathy. Therapeutic strategies for this condition are symptomatic and empirical. Herein, we present a newborn with severe respiratory failure and generalized muscle weakness, who was diagnosed as NM by muscle biopsy. The patient experienced remarkable decrease in sialorrhea and improvement of spontaneous movements after L-tyrosine treatment. This case is presented to emphasize the importance of muscle biopsy in the differential diagnosis of severe hypotonia during neonatal period and a possible benefit of L-tyrosine supplementation for decreasing sialorrhea and restoring muscle strength.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: fenilcetonuria / Scientific evaluation report based on available evidence: phenylketonuria

INTRODUCCIÓN: La fenilcetonuria es una enfermedad congénita del metabolismo, causada en la mayoría de los casos por el déficit de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa, responsable de transformar la fenilalanina a tirosina, esto da como resultado concentraciones elevadas de fenilalanina y sus metabolitos, fenilacetato y fenilactato en sangre. Además la fenilalanina tendrá interferida su vía de transformación en tirosina, ya que la fenilalanina hidroxilasa no se habrá formado bien, lo que se traduce en un retardo mental. La incidencia de fenilcetonuria es de 13.500 a 19.000 nacimientos en EEUU. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: La información sobre los efectos de la Sapropterina está basada en dos estudios. El resumen de los resultados es el siguiente. Los resultados arrojan que existe un beneficio del tratamiento de la Fenilcetonuria con Sapropterina para pacientes que responden a la misma. El tratamiento resultó eficaz en disminuir considerablemente la concentración de Fenililanina en sangre y una tolerancia mayor a la misma. A pesar de lo anterior, cabe destacar que es necesario estudios que consideren la efectividad de la Sapropterina en el largo plazo, que estudie desenlaces finales y no solo intermedios. A pesar de que existen estudios que consideran un período relativamente largo de estudio, dando indicios de buenos resultados del tratamiento con Sapropterina, se necesitan estudios que aborden la investigación con mayor control sobre la población (ensayos aleatorios controlados) para evaluar la efectividad en el largo plazo con mayor certeza. Es también importante mayor investigación que genere evidencia sobre los efectos del tratamiento según sea la severidad de la enfermedad, ya que los estudios encontrados no permiten tales aseveraciones. EFICACIA DE LOS TRATAMENTOS: La información sobre los efectos de la Sapropterina está basada en dos estudios. El resumen de los resultados es el siguiente. Los resultados arrojan que existe un beneficio del tratamiento de la Fenilcetonuria con Sapropterina para pacientes que responden a la misma. El tratamiento resultó eficaz en disminuir considerablemente la concentración de Fenililanina en sangre y una tolerancia mayor a la misma. A pesar de lo anterior, cabe destacar que es necesario estudios que consideren la efectividad de la Sapropterina en el largo plazo, que estudie desenlaces finales y no solo intermedios. A pesar de que existen estudios que consideran un período relativamente largo de estúdio , dando indicios de buenos resultados del tratamiento con Sapropterina, se necesitan estudios que aborden la investigación con mayor control sobre la población (ensayos aleatorios controlados) para evaluar la efectividad en el largo plazo con mayor certeza. Es también importante mayor investigación que genere evidencia sobre los efectos del tratamiento según sea la severidad de la enfermedad, ya que los estudios encontrados no permiten tales aseveraciones.. EVALUACIÓN ECONÓMICA: Se encontró una evaluación económica para sapropterina y dos reportes del CADTH y NHS. La evaluación económica corresponde a un análisis de costo-utilidad, realizado en Egipto, donde se compara Sapropterina versus dieta libre de fenilalanina en pacientes con diagnóstico de fenilcetonuria. Los autores concluyen que Sapropterina, en Egipto, no presenta una buena relación precio-calidad en comparación a dieta libre de fenilalanina. El impacto presupuestario supera la disponibilidad del fondo, por lo que no se continúa con la evaluación. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, dado que su impacto presupuestario supera el 80% del fondo disponible, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.

In-Lab Upfront Use of Tirofiban May Reduce the Occurrence of No-Reflow During Primary Percutaneous Coronary Intervention. A Pilot Randomized Study / Uso de Tirofibana em Laboratório pode Reduzir Ocorrência de não Reperfusão Durante Intervenção Coronariana Percutânea Primária. Um Estudo Piloto Randomizado

Abstract Background: Despite successful opening of culprit coronary artery, myocardial reperfusion does not always follows primary percutaneous coronary intervention (PPCI). Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors are used in the treatment of no-reflow (NR), but their role to prevent it is unproven. Objective: To evaluate the effect of in-lab administration of tirofiban on the incidence of NR in ST-elevation myocardial infarction (STEMI) treated with PPCI. Methods: STEMI patients treated with PPCI were randomized (24 tirofiban and 34 placebo) in this double-blinded study to assess the impact of intravenous tirofiban on the incidence of NR after PPCI according to angiographic and electrocardiographic methods. End-points of the study were: TIMI-epicardial flow grade; myocardial blush grade (MBG); resolution of ST-elevation < 70% (RST < 70%) at 90min and 24h after PPCI. Results: Baseline anthropometric, clinical and angiographic characteristics were balanced between the groups. The occurrence of TIMI flow < 3 was not significantly different between the tirofiban (25%) and placebo (35.3%) groups. MBG ≤ 2 did not occur in the tirofiban group, and was seen in 11.7% of patients in the placebo group (p=0.13). RST < 70% occurred in 41.6% x 55.8% (p=0.42) at 90min and in 29% x 55.9% (p=0.06) at 24h in tirofiban and placebo groups, respectively. Severe NR (RST ≤ 30%) was detected in 0% x 26.5% (p=0.01) at 90 min, and in 4.2% x 23.5% (p=0.06) at 24h in tirofiban and placebo groups, respectively. Conclusion: This pilot study showed a trend toward reduction of NR associated with in-lab upfront use of tirofiban in STEMI patients treated with PPCI and paves the way for a full-scale study testing this hypothesis.

Resumo Fundamento: Mesmo com abertura da artéria coronária culpada bem sucedida, a reperfusão miocárdica nem sempre sucede a intervenção coronariana percutânea primária (ICPP). Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa são usados no tratamento do fenômeno de não reperfusão (NR), mas seu papel para preveni-lo não está comprovado. Objetivo: Avaliar o efeito da administração, em laboratório, de tirofibana sobre a incidência de NR em infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) tratado com ICPP. Métodos: Pacientes com IAMCSST tratados com ICPP foram randomizados (24 tirofibana e 34 placebo) neste estudo duplo-cego para avaliar o impacto de tirofibana intravenosa sobre a incidência de NR após ICPP de acordo com métodos angiográficos e eletrocardiográfico. Os desfechos do estudo foram: fluxo epicárdico TIMI (grau), grau de fluxo miocárdico (MBG), resolução da elevação do segmento ST < 70% (RST < 70%) aos 90 minutos e 24 horas após ICPP. Resultados: Características antropométricas, clínicas e angiográficas basais eram equilibradas entre os grupos. A ocorrência de fluxo TIMI < 3 não foi significativamente diferente entre os grupos tirofibana (25%) e placebo (35,3%). MBG ≤ 2 não ocorreu no grupo tirofibana, e foi detectado em 11,7% dos pacientes do grupo placebo (p=0,13). RST < 70% ocorreu em 41,6% x 55,8% (p=0.42) aos 90 minutos, e em 29% x 55,9% (p=0,06) em 24 horas nos grupos tirofibana e placebo, respectivamente. NR grave (RST ≤ 30%) ocorreu em 0% x 26,5% (p=0,01) aos 90 minutos, e em 4,2% x 23,5% (p=0,06) em 24 horas nos grupos tirofibana e placebo, respectivamente. Conclusão: Este estudo piloto mostrou uma tendência de redução de NR associada ao uso, em laboratório, de tirofibana em pacientes com IAMCSST tratados com ICPP, e abre caminho para um estudo em escala real que teste essa hipótese.

Gene mutations of platelet glycoproteins and response to tirofiban in acute coronary syndrome / Mutações gênicas das glicoproteínas plaquetárias e resposta ao tirofiban na síndrome coronariana aguda

CONTEXT AND OBJECTIVES: Glycoprotein inhibitors (abciximab, eptifibatide and tirofiban) are used in patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction before percutaneous coronary intervention. Of these, tirofiban is the least effective. We hypothesized that the response to tirofiban might be associated with glycoprotein gene mutations. DESIGN AND SETTING: Prospective study at Emergency Unit, Heart Institute (InCor), University of São Paulo. METHOD: Intrahospital evolution and platelet aggregation in response to tirofiban were analyzed in relation to four glycoprotein mutations in 50 patients indicated for percutaneous coronary intervention: 17 (34%) with unstable angina and 33 (66%) with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Platelet aggregation was analyzed using the Born method. Blood samples were obtained before and one hour after tirofiban infusion. Glycoproteins Ia (807C/T ), Ib (Thr/Met) , IIb (Ile/Ser ) and IIIa (PIA ) were the mutations selected. RESULTS: Hypertension, dyslipidemia, diabetes, smoking, previous coronary artery disease and stroke were similar between the groups. Mutant glycoprotein IIIa genotypes had lower platelet aggregation before tirofiban administration than that of the wild genotype (41.0% ± 22.1% versus 55.9% ± 20.8%; P = 0.035). Mutant glycoprotein IIIa genotypes correlated moderately with lower platelet inhibition (r = -0.31; P = 0.030). After tirofiban administration, platelet glycoprotein Ia, Ib, IIb and IIIa mutations did not influence the degree of inhibition of platelet aggregation or intrahospital mortality. CONCLUSIONS: Mutations of glycoproteins Ia, Ib, IIb and IIIa did not influence platelet aggregation in response to tirofiban in patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVOS: Inibidores da glicoproteína (abciximab, eptifibatide, tirofiban) são utilizados em pacientes com angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSSST) antes da intervenção coronária percutânea. Dentre eles, o tirofiban é o menos eficaz. Nossa hipótese é que a resposta ao tirofiban possa estar associada a mutações no gene da glicoproteína. DESENHO E LOCAL: Estudo prospectivo na Unidade de Emergência do Instituto do Coração (InCor), Universidade de São Paulo (USP). MÉTODOS: Foram analisadas a evolução intra-hospitalar e agregabilidade plaquetária em resposta ao tirofiban de 4 mutações da glicoproteína em 50 pacientes com indicação para intervenção coronária percutânea, 17 (34%) com angina instável e 33 (66%) com IAMSSST. A agregação plaquetária foi analisada pelo método de Born. Amostras de sangue foram obtidas antes e uma hora após infusão do tirofiban. As glicoproteínas Ia (807C/T ), Ib (Thr/Met ), IIb (Ile/Ser ) e IIIa (PIA ) foram as mutações selecionadas. RESULTADOS: Hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo, doença coronariana e acidente vascular cerebral prévios foram semelhantes entre os grupos. Observou-se menor agregabilidade plaquetária dos genótipos mutantes da glicoproteína IIIa antes da administração de tirofiban do genótipo selvagem (41% ± 22% versus 56% ± 21%; P = 0,035). Genótipos mutantes da glicoproteína IIIa correlacionaram-se moderadamente com menor inibição plaquetária (r = -0,31; P = 0,030). Após a administração tirofiban, as mutações das glicoproteínas Ia, Ib, IIb, e IIIa não influenciaram o grau de inibição da agregação plaquetária e mortalidade intra-hospitalar. CONCLUSÕES: Mutações das glicoproteínas Ia, Ib, IIb e IIIa não influenciaram a agregação plaquetária em resposta ao tirofiban nos pacientes com angina instável e IAMSSST.

Efeito protetor de antagonista das gliproteínas IIb/IIa nas alterações hepáticas e pulmonares secundárias à isquemia e reperfusão do fígado em ratos / Protective effects of an inhibitor of glycoprotein IIb/IIIa in the hepatic and pulmonary disturbances secondary to ischemia and reperfusion injury of rat’s liver

RACIONAL: A lesão de isquemia e reperfusão hepática é um evento comum e responsável por considerável morbidade e mortalidade. OBJETIVO: Avaliar efeitos de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, cloridrato de tirofiban, nas alterações hepáticas e pulmonares da lesão de isquemia e reperfusão de fígado de ratos. MÉTODO: Vinte e três ratos Wistar divididos em três grupos: laparotomia (n = 6), isquemia e reperfusão que receberam solução fisiológica (n = 8), e submetidos a isquemia e reperfusão e tratados com o cloridrato de tirofiban (n = 9). Foram realizadas dosagens das aminotransferases e análise histológica hepática. Avaliação pulmonar foi realizada pelo teste do azul de Evans e pela dosagem tecidual da mieloperoxidase no parênquima pulmonar. A oxidação e fosforilação mitocondrial das células hepáticas também foram avaliadas. RESULTADOS: O grupo tratado com cloridrato de tirofiban apresentou menores níveis de aminotransferases, assim como alterações histológicas menos intensas. Avaliação pulmonar demonstrou diminuição no teste de azul de Evans no grupo tratado com cloridrato de tirofiban. Grupo tratado com cloridrato de tirofiban apresentou aumento significativo do estado 3 da respiração mitocondrial e das relações adenosina difosfato utilizado para fosforilação sobre o oxigênio consumido na reação e de coeficiente respiratório. CONCLUSÕES: O uso do cloridrato de tirofiban exerceu papel protetor da lesão hepática de isquemia e reperfusão e impediu o aumento da permeabilidade vascular secundária à lesão de reperfusão hepática.

BACKGROUND Hepatic ischemia-reperfusion injury is responsible for a considerable morbidity and mortality. Aim - To evaluate the effect of a platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor (tirofiban) on hepatic and pulmonary disturbances associated with hepatic ischemia-reperfusion injury. METHODS: Twenty-three Wistar rats divided in three groups: rats sham-operated (n = 6), rats submitted to ischemia-reperfusion that received saline solution (n = 8), and rats submitted to ischemia-reperfusion treated with 0.7 mg/kg of tirofiban (n = 9). Serum aminotransferases (AST and ALT) were also determined, and the study of hepatic tissue histology was carried out. The evaluation of the pulmonary disturbances was done using the Evans blue test and the tissular determination of myeloperoxidase. Hepatic mitochondrial oxidation and phosphorylation were also measured. RESULTS: There was an increase in the state 3 respiration, ADP/O ratio and respiration control rate in the group treated with tirofiban. This group had also lower levels of aminotransferases and the histological findings were significantly less intense. Pulmonary evaluation demonstrated decrease of the Evans blue test in the tirofiban group and an increase of its tissular determination of myeloperoxidase. CONCLUSION: The inhibition of glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban protected the hepatic disturbances and prevented the increase of pulmonary vascular permeability secondary to the ischemia-reperfusion injury of the liver.

Hipotireoidismo congênito / Congenital hypothyroidism

Os autores relatam quatro casos de Hipotireoidismo Congênito ocorridos no Hospital da Criança Conceiçäo e revisam alguns aspectos desta importante entidade clínica. Na ausência de programas de triagem no período neonatal, o prognóstico dos pacientes com Hipotireoidismo Congênito é sombrio, a näo ser que o pediatra esteja atento aos aspectos clínicos da doença, de modo a fazer o diagnóstico precoce

Convulsöes focais por hipocalcemia 30 anos após tiroidectomia: relato de um caso / Focal convulsions due to hypocalcemia 30 years after thyroidectomy: report of a case

Os autores relatam o caso de um paciente de sexo masculino, 53 anos de idade, que desenvolveu crises convulsivas focais, por hipocalcemia, 30 anos após uma tiroidectomia parcial. Após normalizaçäo dos níveis séricos de cálcio, com uso de calciferol, nenhuma crise convulsiva ocorreu por período de 4 meses de observaçäo. Säo discutidos, ainda, alguns mecanismos fisiopatológicos que podem estar envolvidos